COLLEGE DE HAVILA (ASEE) Tél: 45,12,37
mail : secretairecollege.havila@asee.nc
RENSEIGNEMENTS SUR L’ELEVE
NOM : ________________________________
Prénoms (français & drehu) : _______________________________________________________
Né(e) le : __________________________ A : __________________________________________
Sexe : (1) Fille / Garçon Demande d’inscription en classe de : ______________
Qualité souhaitée : ( ) Externe – ( ) Demi-Pensionnaire – ( ) Interne
NB : (1) : barrer la mention inutile
Couvertures sociales : Photocopies à fournir obligatoirement : AMG n° : ______
Cafat n° : ____________________ Mutuelle ………………….. N° : _______________________
Votre enfant souffre-t-il d’une maladie ? (1) : Oui / Non Depuis quelle année ? _____________
Maladie : ___________________ Traitement : ___________________ Durée __________
Docteur traitant : ______________________ Dispensaire : ________________ Tél. : __________
En cas d’urgence : Personne à prévenir : ____________________________________________
Lien de parenté : _______________ N° tél. : ______________ Adresse : ___________________
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A-t-il des frères et sœurs scolarisés ici ? Si oui, remplir ci-après :
1/ ________________________________ Classe : ___________
2/ ________________________________ Classe : ___________ Classe : ___________
3/ ________________________________ Classe : ___________ Classe : ___________
RENSEIGNEMENTS ANNEE SCOLAIRE 2018
Nom de l’établissement fréquenté : __________________________________________________
Lieu : _____________ Classe : _______ Etait-il boursier ? (1) : Oui / Non
RENSEIGNEMENTS SUR LES PARENTS
Les parents sont-ils : ( ) Mariés ( ) Divorcés ( ) Séparés ( ) en concubinage
Si divorcés ou séparés : qui est le responsable légal de l’élève ? ……………………………………
NB : C’est avec cette personne que nous correspondrons toute l’année.
PERE (renseignements corrects à fournir pour tous les deux) MERE
Nom :__________________________ Nom (jeune fille) : _____________________________
Prénoms : ______________________ Prénoms : ___________________________________
Profession : _____________________ Profession : __________________________________
Adresse travail : __________________ Adresse travail : _______________________________
Adresse domicile : _______________ Adresse domicile : _____________________________
Boîte postale n° : ________________ Boîte postale n° : ______________________________
Tél. domicile : __________________ Tél. domicile : ________________________________
Tél. travail : _____________________ Tél. travail : __________________________________
adresse mail :
RENSEIGNEMENTS SUR LES CORRESPONDANTS
(remplir cette partie si votre enfant habite chez quelqu’un d’autre que chez vous,soit d’une
manière permanente,soit pendant le week-end :
Nom : Prénoms : Lien de Parenté :
Profession : N° tél. Travail : Lieu :
Adresse domicile : N° tél :
B.P n° : Lieu de distribution : Code postal :
adresse mail :
Fait à ………………… (Lifou), le ……………………..
SIGNATURES : Elles doivent être celles que vous utiliserez pour toute correspondance
avec le collège pour les contrôles de billets d’excuse, carnets de correspondance…
PERE MERE CORRESPONDANT (s’il y a lieu)